È possibile superare nella pratica clinica un approccio fondato sulla Evidence –based medicine (EBM), univocamente riduzionistico, per approdare ad una psichiatria e psicoterapia in una prospettiva intersoggettiva, fenomenologica e antropologica, attenta alla centralità del paziente e alla relazione “umanistica”?
Questo è l’interrogativo che si pone Luigi Leuzzi nel suo ultimo lavoro:
“La Fenomenologia nella Clinica Psichiatrica: dalla Medicina delle evidenze all’Antropologia dell’incontro”
Il volume è disponibile su Amazon, anche in Formato Kindle.
Dalla Prefazione
Quando Luigi Leuzzi mi ha chiesto di realizzare alcune note di prefazione a questo volume, sostenendo che i nostri ambiti di studio si incontrano anche attraverso diversificate competenze, ho riflettuto su come indirizzare l’attenzione del lettore sull’importanza dell’approccio seguito, sia come relazione significativa tra persone sia come costruzione di una conoscenza evolutiva.
Del resto, una intensa e costruttiva frequentazione mi pone in posizione favorevole per cogliere il senso del suo argomentare, che soprattutto in questo lavoro assume un punto di vista molto critico. Si tratta del libro: “La Fenomenologia nella Clinica Psichiatrica: dalla Medicina delle evidenze all’Antropologia dell’incontro”, che già nel titolo evidenzia la possibilità di rivolgersi ad un paradigma umanistico, per attivare l’incontro dialogico terapeuta/paziente.
Si tratta di un indirizzo che si rivolge all’ambito della complessità della vita, che richiede non tanto il seguire una sorta di “vademecum” strutturato, ma piuttosto una conoscenza e scambio nella reciprocità.
Sostiene Leuzzi che la psichiatria si attesta sulla stessa posizione della Evidence –based medicine (EBM), per lo sviluppo di linee guida che hanno omologato il giudizio diagnostico e terapeutico. Ciò è accaduto con l’affermazione delle neuroscienze, oltre che con la conseguente diffusa convinzione della tendenza alla standardizzazione dei metodi di indagine e di ricerca.
È avvenuto, cioè, che l’utilizzo da tutti vagheggiato di grandi applicazioni matematico-scientifiche a qualsiasi ambito del sapere abbia prodotto la certezza che fosse sufficiente la tecnica per realizzare un processo decisionale clinico, in tutte le fasi di indagine diagnostica o nella gestione di singoli pazienti. La forza delle evidenze ritiene fondamentale test ed esami per assumere decisioni e prescrivere terapie, valutando i risultati metodologicamente più attendibili reperibili dalla letteratura scientifica (cfr.: D.L. Sackett, W.M. Rosenberg, J.A. Gray, R.B. Haynes, W.S. Richardson, “Evidence based medicine: what it is and what it isn’t”, in BMJ, vol. 312(7023), gennaio 1996; S. Timmermans, A. Mauck, “The promises and pitfalls of evidence-based medicine”, in Health Aff (Millwood), vol. 24, n. 1, 2005).
Józef Dietl, considerato come uno dei padri della cosiddetta “medicina basata sulle prove di efficacia”, verso la metà dell’Ottocento introdusse esperimenti basati sull’utilizzo di un gruppo di controllo, una procedura usata ancora oggi nei cosiddetti “clinical trials” per prendere decisioni sulla cura dei pazienti. Di questo autore è pubblicato in lingua polacca: “Kilka słów o skuteczności nauki o uzdrawianiu”, che si occupa della scienza della guarigione, Editore Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, 2024 (Cfr.: L. Pagliaro, “Medicina basata sulle evidenze e centrata sul paziente”, Il Pensiero Scientifico, 2009).
È tuttavia negli ultimi decenni che si è diffuso un uso più capillare della evidence-based medicine, che si rivolge alle prove di efficacia, sviluppando un approccio che include schede di valutazione critica, prescrizioni didattiche, schede tascabili, calcolatori EBM, prescrizioni didattiche, registro dei quesiti clinici e autovalutazioni (cfr.: S.E. Strauss, P. Glasziou, W.S. Richardson, R.B. Haynes, “Evidence-Based Medicine: How to Practice and Teach EBM”, Editore Elsevier, 2018).
Come è stato rilevato, si tratta di un approccio “preconfezionato”, che non tiene conto dell’ambito relazionale, per niente prevedibile, perché l’incontro autentico con l’altro da sé, basato su intuizioni e interazioni spontanee, non può riguardare “gli schemi nosografici, le scale psicometriche e psicodiagnostiche di valutazione”, come afferma Leuzzi. Molti ricercatori hanno sviluppato un sistema basato su interviste cliniche strutturate e linee guida per il trattamento dei disturbi psichici, non considerando che i “database non sempre consentono di definire con certezza il trattamento più efficace per un determinato disturbo”. La critica è che nella psichiatria le variabili antropologiche e culturali della relazione tra due soggettività sono state soppiantate dalle “certezze statistiche ed epidemiologiche”: molecole e farmaci sono stati utilizzati per “promuovere una neuro-modulazione del disagio”, attraverso un “approccio univocamente riduzionistico”.
Realizzando un importante excursus teorico, l’autore non poteva che iniziare dalla diagnosi in Psichiatria e dalle sue numerose forme di criticità, per tracciare il contributo della psicopatologia fenomenologica nella psichiatria clinica. L’approdo alla fenomenologia e alle possibilità di instaurare relazioni intersoggettive finisce con il raggiungere un ambito su cui si sofferma spesso: l’empatia e l’empatismo nella prassi medica e nella relazione di cura. La sua attitudine è di percorrere sentieri che vanno da un’ispirazione antropo-fenomenologica, alla psichiatria e psicoterapia indirizzate alla psicopatologia intersoggettiva.
È la relazione con il paziente a risultare insostituibile in quanto incontro di soggettività. L’autore si occupa dell’importanza del “riconoscere attraverso” da parte degli operatori della psicopatologia, che sono destinati ad introdurre “esperienze autentiche con le persone sofferenti”. Qui entrano in gioco sia l’approccio fenomenologico che filosofico-ermeneutico, che permettono un orientamento nel caos dei disturbi mentali. Le citazioni riguardano: Karl Jaspers (“l’approccio comprensivo”), ovvero il superamento di una epistemologia univocamente descrittiva per riguardare i temi della “comprensione” e “spiegazione”; Ludwig Biswanger (progetto di vita tra persona e mondo in un “equilibrio dinamico”); Emmanuel Lèvinas e “il volto dell’altro”; Max Scheler e il flusso di “vissuti indifferenziati”; Martin Buber, sull’“orizzontalità di una relazione con l’altro” attraverso i contatti e le occasioni intersoggettive.
Leuzzi rileva l’importanza di Martin Heidegger, Edmund Husserl, Hans-Georg Gadamer, Michel Foucault, Paul Ricoeur, Edith Stein, Robert Storolow, Massimo Recalcati, Bruno Callieri, Guido Cusinato, Giovanni Gozzetti, Arnaldo Ballerini, Gilberto Di Petta. Tutti questi presupposti epistemologici servono a introdurre il “vissuto soggettivo dell’azione del farmaco psicoattivo” (Salvatore Freni), ma anche Eugenio Borgna quando asseriva che “lo psicofarmaco potesse silenziare i sintomi ed impedire così l’accesso al vissuto interiore sotteso”.
Si deve spostare il focus “dalle manifestazioni di superficie” per indirizzarle alle esperienze dei vissuti. In tal senso, si può intendere la cura come “pratica disvelante/evolutiva” del paziente, che ora diventa persona con cui instaurare “una relazione empatica, intersoggettiva, immedesimandosi nell’altro e realizzando il noi”. È la noità, concetto caro a Leuzzi, in cui si realizza il “Divenire-Noi”, una direzione in cui l’identità dell’Io si integra nel collettivo, fondato sulle somiglianze e differenze, come relazione dinamica con il mondo. L’incontro con l’alterità e la relazione io/mondo devono permettere un’esperienza umana inclusa entro “costellazioni antropologiche e psicopatologiche e di comprensione genetiche delle singolarità soggettive incontrate”. Infatti, l’ambito umanistico e storico di una psicopatologia fenomenologica è orientato verso l’incontro tra le esperienze interne della persona e il terapeuta, che offre “il suo connettivo intersoggettivo” per rendere il soggetto in cura partecipe del “mondo vissuto nell’esserci”. Tutto ciò rilevando che non esiste un metodo o una tecnica particolare nella prassi fenomenologica ma solo l’attenzione a ripristinare una dimensione che si basa sull’ascolto e la comprensione reciproca, anche nelle situazioni-limite: “la cura delle personalità fluide e/o delle soggettività schizofreniche”.
L’indicazione è la relazione che necessariamente sconfina nelle dinamiche di reciprocità, che sintetizza un fondamento autentico ed etico tra gli individui, rimandando a dignità, convivenza, giustizia, ma soprattutto al riconoscimento e rispetto tra gli individui, al mondo esterno diverso e altro da noi.
A questo punto introduco un riferimento al concetto di risonanza, elaborato da Hartmut Rosa. È quella forma speciale di sintonia, di vibrazione sincronica, di contatto allo stesso tempo fisico e spirituale, che si sperimenta nel rapporto con l’altra persona, ma anche con un paesaggio, quando il soggetto avverte un legame con il mondo circostante che si manifesta sotto il segno “della cura, della non indifferenza, del valore intrinseco e indisponibile” (H. Rosa, “Accelerazione e alienazione: Per una teoria critica del tempo nella tarda modernità”, Einaudi, 2015). Per realizzare un rapporto di risonanza con il mondo si presuppone una familiarità con la condizione di “indifferenza o estraneità”. Come nota Rosa, “la risonanza non sorge dove è tutto armonia”, piuttosto è “il tralucere della speranza di una metamorfosi e risposta in un mondo silenzioso”. Ciò significa che solo quando siamo in presenza di cose non conosciute attiviamo le conoscenze come prodotto della creatività umana, cioè “un legame con il mondo circostante”, che presuppone un rapporto di familiarità e non estraneità, “una apertura all’indisponibilità” (H. Rosa, “Indisponibilità. Alle origini della risonanza”, Queriniana 2024).
L’indisponibilità è proprio il “non conosciuto”, che può essere dis-velato rendendo il rapporto io-mondo “visibile, riconoscibile, raggiungibile, accessibile, dominabile, controllabile, utilizzabile”: questa è la risonanza di Hartmut Rosa, o in analogia la tendenza all’empatia e alla noità di Leuzzi.
Tutto ciò per dire che le evidenze scientifiche non riescono a risolvere le questioni affidate alle modalità interattive tra le persone e alla definizione di una forma di fenomenologia che si sviluppa nella Clinica Psichiatrica come “Antropologia dell’incontro”.
L’indicazione/conclusione è rivolta alla capacità di immedesimarsi nell’altro da sé, al fine di carpirne l’intrapsichico, ma anche la trasformazione di se stessi, agendo sul piano “cognitivo, emotivo e di cura”. Si parte dalla comprensione dell’altro, nel senso di individuare cosa pensa e quali sono i suoi punti di vista (piano cognitivo); la comprensione però agisce anche sul piano delle emozioni altrui, entrando in contatto e preoccupandosi di cosa le persone provano per attivare una forma di aiuto/sostegno (D. Goleman, “Intelligenza emotiva: che cos’è perché può renderci felici”, Rizzoli, 2011, or. 1996).
Può essere considerata una forma di conoscenza, ma anche un processo cognitivo flessibile, che riguarda ogni singola persona e/o ogni specifico contesto. Si tratta di un’abilità sociale che rappresenta uno degli strumenti di una comunicazione interpersonale efficace e gratificante.
Al centro c’è il noi, l’alterità, che consente di superare il nostro egocentrismo per far luce su noi stessi e così costituire “l’identità in quanto fondata in una regione di soggetti che si costituiscono mentre entrano in contatto fra loro gettando ponti di intersoggettività” (Leuzzi).
Una differenziazione sostanziale su cui si sofferma l’autore è tra empatismo, l’atto intenzionale, e l’empatia, quell’atteggiamento naturale di immedesimazione nell’altro da sé; ed allora, “appare ovvio che la relazione di cura si offre come ambito significativo di confronto e di intersezione tra questi due termini”. L’esistenza e la storia dell’individuo nel caso di nevrosi, psicosi, schizofrenie, manie, non prescindono “dalle esperienze vissute, dalla dimensione spirituale e psichica, dalla co- costruzione del mondo condiviso”.
Luigi Leuzzi ha realizzato un libro importante, che solleva una serie di problemi quando si mantiene sullo sfondo la “centralità delle relazioni”, sia nel sistema salute che in tanti ambiti del sociale. Il volume definisce quelle modalità che vanno indirizzate all’ambito complesso della conoscenza, che si sviluppa nella interrelazione e costruzione di dinamiche “io-mondo” e nella “ricerca del noi condiviso”, soprattutto quando si attivano le relazioni di cura.
Pasquale Martucci
Una bella analisi, basata sulla centralità della relazione in qualsiasi ambito sanitario e sociale. Complimenti anche per la prefazione, molto utile per addentrarsi nelle tematiche cruciali del libro.
Una grandissima presentazione per un lavoro interessantissimo! (A.D. R.)
L’analisi dialogica ed interlocutoria del sociologo Pasquale Martucci da ragione all’ipotesi esegetica ed ermeneutica di Paul Ricour che ritiene che il testo diviene carne viva di un colloquio del lettore con l’ autore e nel caso della sua graditissima prefazione, tra orizzonti epistemici affini ed allo stesso tempo complementari come la fenomenologia ,l’antropologia e la sociologia..Grazie caro Pasquale “noi siamo un colloquio”
Perfettamente in sintonia. Grazie